2010年3月23日，美國總統奧巴馬簽署的“奧巴馬醫改法案”生效。奧巴馬本人稱此法案的意義相當於1965年詹森總統簽署的“老年保險和救助保險法案”。然而5年來，奧巴馬醫改法律一直在爭議中舉步維艱。值此五周年之際，筆者總結回顧一下奧巴馬醫改的成果，並簡單分析一下其未來趨勢，以饗讀者。

　　首先看一下各方面的得分情況，以滿分十分計。(為大致判斷，僅供參考。)

　　九分：

　　保險人群覆蓋率

　　自2014年9月“奧巴馬醫改”開始實施以來，預計約有1140萬曾經沒有保險額的美國居民購買了保險。截至2015年2月，最新資料顯示新增加保險人群可以達到1600萬。2010年全美無保險人數為4860萬，占總人口的20%。這一數量從2010年開始降低，目前已經減低到大約3200萬至3700萬左右。減少無保人群數量方面，“奧巴馬醫改”可以說勝得一局。如果滿分是10分的話，可以打9分。

　　安全網路醫院

　　美國安全網路醫院歷史上的作用是為沒有保險的居民提供醫療保障服務。從2009年以來，安全網路醫院的患者門診數量增加了14%，這一趨勢符合“奧巴馬醫改”的初衷：讓窮人享有保險後仍然可以使用保險到安全網路醫院就醫。“奧巴馬醫改”計畫在未來的5年內投資110億建立新的醫院，其中包括護理院和學校內的醫療中心，而且計畫額外150億用於未來12年公共衛生和預防領域運營。所有這些投資和政策都可以確保安全網路醫院在2015年患者數量達到4000萬人次，患者數量翻番，而且在沒有影響醫療品質的前提下為更多的低保人群提供醫療服務。在患者醫療服務獲得方面，“奧巴馬醫改”獲得好評。同樣，可以打9分。

　　八分：

　　保險費用增長

　　過去15年內，家庭保險費用作為家庭收入百分比穩步地增長。在“奧巴馬醫改”中，保費對於不同收入人群的效果有差異，但總體來講保費有所減少。“奧巴馬醫改”的主旨是讓所有美國人都能夠享有醫療保險，所以其主要受益者是低收入以及已經有醫療症狀被保險拒絕接受的患者。為了分攤“高風險”患者的費用，奧巴馬醫改會讓高端保險人群的保費有所增加，讓低端保險人群的費用減少，尤其是收入低於聯邦貧困線400%的家庭收入的人群。“奧巴馬醫改”這種“劫富濟貧”的方式力求讓每個美國人享有高品質可負擔的醫療保險。在此方面，“奧巴馬醫改”可以說讓窮人得到了利益，可以打8分。

　　七分：

　　醫院和醫生收入

　　對於醫院和醫生的收入模式，一方面大量新加入保險的人群給醫院和醫生帶來額外的工作量和收入，另一方面也給已經非常飽和的醫療服務機構帶來新的壓力。“奧巴馬醫改”給醫院和醫生收入最大的影響無疑是支付方式的轉變。例如加州藍十字保險正在改變其整體報銷模式，把資源更加集中在醫療預防中，而不是傳統的“按項目付費”。“奧巴馬醫改”希望用“預防+治療+康復”打包的形式取代按專案付費的單獨報銷模式。新的打包方式不僅可以減少不必要的診療，讓整個醫療系統更加有效，從長期來講還對醫療系統和人口健康有益。“奧巴馬醫改”把63種“預防診療”加入到法律中，會顯著地減少後續的醫療服務。在收入方面，“奧巴馬醫改”給家庭醫生帶來福利，與此同時勢必會影響專科醫生的收入。在此方面，“奧巴馬醫改”給不同醫生群體帶來的收益頗有差異，可以打7分。

　　五分：

　　醫療費用占GDP百分比

　　從歷史的角度來看，美國醫療費用占“全國生產總值”(GDP)百分比遠遠超過其他所有發達國家。自2009年起，醫療費用趨於穩定，大約17.4%的“全國生產總值”用於醫療。專家預測，未來10年內由於經濟增長，醫療費用占GDP百分比將持續增加，到2023年預計將占GDP的19%。在此方面，奧巴馬醫改未能起到有效的作用，打5分。

　　民眾的回饋

　　公眾對“奧巴馬醫改”的意見從其通過後的5年來沒有顯著的改變。2010年4月剛剛通過時，其支持率是46%，不支持率是40%。到2013年時，其不支持率達到最高點53%，支持率僅有37%。近五年內，其波動在10%左右。2014年7月，其支持率再次達到最高。截至目前，“奧巴馬醫改”支持率為41%，不支持率為43%。看來，在支持率方面，“奧巴馬醫改”始終沒有得到美國人民的全面認可，只能打5分。

　　奧巴馬醫改將何去何從?

　　紐約時報將2013年8月和2014年8月奧巴馬醫改在國會新聞中使用率進行比較發現，相比2013年，2014年“奧巴馬醫改”的使用率減少了74%，從530次減少到138次。而2013年“奧巴馬醫改”被引用的很大一部分原因是共和黨希望阻止對“奧巴馬醫改”的資助，最終導致政府暫時“關門”。在530此引用“奧巴馬醫改”中，只有2次來自民主黨，並且只有這兩次的引用是正面評價。

　　目前，兩黨更關心“奧巴馬醫改”的具體實施，是不是在一些細節上可以真正地提高醫療品質，降低醫療成本。作為奧巴馬醫改的具體策略之一，責任醫療組織(Accountable Care Organization)更是受到廣泛地重視，成為近5年美國醫療領域最熱的名詞。

　　無可厚非，“奧巴馬醫改”在減少無保人群數量，重視預防醫學，減少不必要的診療，降低再住院率等醫療品質方面的具體措施有利於醫療系統的發展和全民健康。2015年1月20日，奧巴馬總統在“兩院聯合議會”上宣佈“精准醫療計畫”(precision medicine initiative)，同時又往“奧巴馬醫改”中加入了新的內容。“精准醫療”希望在推動基因等高科技方法解決疑難雜症的同時減少不必要的過度治療和醫療成本。“奧巴馬醫改”希望利用精准醫療加上預防醫療，配以“責任醫療組織”等系統和支付模式的組合拳來提高整體醫療品質和人群健康。總體來看，“奧巴馬醫改”5年來成果可以打7分，而且其未來看點和期待仍然很多。

　　(作者：劉宇，美國耶魯大學醫院管理學碩士，致力於分享傳播美國醫院管理經驗。汪悅心，耶魯大學公共衛生專業本科在讀。微信公眾號USChinaHospitals)