魯坤/制圖

　　2016年1月3日，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(下稱《意見》)，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險兩項制度、建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，適當提高個人繳費比重。在2016年第一期《求是》雜志上，財政部長樓繼偉發表署名文章提到，建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制，研究實行職工醫保退休人員繳費政策。

　　城鄉醫保並軌如何推進?為何要提高個人繳費比例?退休職工到底是否應該續繳醫保?這三個問題成為輿論關注的焦點。

　　城鄉統籌並軌是關鍵，統一管理需明確

　　整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，被專家認為是醫保制度改革的關鍵。

　　“天津、重慶、廣東、浙江、上海等省市已經宣布實施城鄉居民醫保並軌，一些率先試點兩保統籌的縣市也取得了不錯的效果，但在缺乏頂層設計的前提下，這些地區並軌的方式和經驗各有不同，這對下一步全國推進城鄉醫保的統籌也帶來了一些不確定性。”對外經貿大學保險經濟學院副教授王琬告訴記者。

　　“首先管理權問題就很棘手，現在中央還沒有統一的說法，在地方醫保並軌中有些省市把管理權歸了人社部門，而有些地方把管理權給了衛生部門，甚至有的一個省裏都有歸屬不統一的問題，這樣多頭管理，人員不統一、信息系統不統一，城鄉統籌將很難進行。”江西衛生部門一位負責人告訴記者。

　　戶口在陝西榆林的老馬在西安做汽車配件生意多年，為一次住院醫保報銷往返榆林、西安兩地七八次也沒有報銷成功。“希望兩保盡快合並，而且要提高城鄉統籌的力度，解決異地就醫報銷問題，這樣我們看個病也不用這么折騰了。”他說。

　　人社部社會保障研究所醫保研究室主任王宗凡認為老馬的期待代表了大多數民眾：“城鄉醫保統籌可以減少機構重複建設、醫保信息系統不對接、業務辦理和管理方式不協調、繳費標准和待遇水平不統一、因10%左右的重複參保率而造成的資金浪費等問題。”

　　全國人大代表、老百姓大藥房董事長謝子龍在接受記者采訪時說：“醫保統籌的問題我關注了很多年，數次提交議案。由於城鎮居民醫保和新農合兩者獨立運行，每年在機構和系統建設上的重複投資數目驚人，一個縣每年能多出100多萬元的投入，由此造成的醫保關系轉接不暢，導致流動人口重複參保、結算標准不統一、報銷不便等問題格外突出。這些問題只有城鄉醫保並軌才能解決。”

　　對外經貿大學保險經濟學院教授於保榮說：“城鄉統籌需要解決的根本問題還是醫療服務體系的問題。我國不同級別的醫療機構的業務水平差異大，基層醫療機構無論是醫生還是業務技術水平，都不如大城市大醫院，老百姓看病不放心。異地就醫報銷的複雜，有行政和財政隸屬關系及地方保護的問題，各自為政和醫療衛生資源配置嚴重不平衡使得異地就醫和報銷困難，阻礙了醫保的作用發揮。”

　　專家介紹，《意見》明確提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。各省市區要在2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作提出規劃和部署，確定時間表和路線圖，健全工作推進和考核評價機制，落實責任制，確保各項政策落實到位。這也給城鄉醫保統籌確定了方向和目標。

　　提高個人繳費比例，將使醫保系統更可持續

　　《意見》首次明確提出，在提高政府補助標准的同時，要適當提高個人繳費比重，這一改革方向也被有些人認為是財政在醫保支付中遇到困難的表現，也讓人擔心提高了個人繳費比例會否影響到部分參保人的積極性。

　　“近六年來，城鎮居民基本醫療保險人均財政補貼的增幅一直高於個人繳費的增幅，從而使人均籌資中財政補貼的比例越來越大，到去年已超過80%，去年城鎮居民醫保政府補貼標准是每人380元，個人繳費標准是每人120元，財政補貼和個人繳費比達到空前的4:1。”於保榮說。很多專家都提出應該防止醫保“泛福利化”傾向。

　　“完善居民醫保籌資機制的基本原則，就是要回歸社會保險的屬性。”王宗凡說，“現在已經有一些地區出現了報銷資金收不抵支的現象，而居民收入的增長，將給醫保的出資比例調整提供條件，居民醫保繳費比例財政和個人分擔比的調整目標應確定為3:1甚至是2:1，當然這需要過渡期，不可能一蹴而就。”

　　有些人可能會擔憂，因為個人出資比例的提高，會有一些百姓因經濟困難退出醫保，或在遇上大病時因病返貧。對此，於保榮表示，具有社會保險功能的醫保政策並不是“無限兜底”的政策，對貧困人口，國家有醫療救助體系“兜底”。

　　化解職工醫保缺口，退休人員續繳引爭議

　　“我們這些退休職工年輕時還沒有醫保制度，但我們那時也都付出過艱辛的勞動。”陳金補是鞍鋼的一位退休老職工，他快退休那幾年才開始繳納醫保，他們不希望國家要求退休職工繼續繳費。“畢竟我們現在退休工資也不多，但大病小痛都來了，看病不用醫保不行啊。”

　　“城鎮職工基本醫保自創立以來就采用的是退休人員不繳費、在職人員繳費養老的籌資模式，這有時代發展背景。但是，隨著社會經濟的發展、人口結構的變遷，社會撫養壓力的日趨加大，原來的那套做法或許將難以為繼，也並不是一種可持續性的做法。”中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恒鵬研究員告訴記者。

　　2014年全國職工基本醫療保險參保已達2.8億人，其中退休人員7000多萬人，在職退休比將近3:1，這就表示每三個在職職工所繳納的醫保費用供養一個退休老人。老齡化社會的到來讓這種局面變得更加嚴重，老年人的醫療費用持續攀升，資金支付壓力陡增，醫保能否應對這種趨勢風險確實嚴峻。

　　“財政資金為醫保基金無限兜底，這種做法在國際上也罕見。”於保榮教授說，“醫保基金畢竟是保險而非純福利，必然要求參保人通過繳費來承擔義務和享受權利。如果退休職工不繳費，則壓力將全部由在職人群承擔。即便強令財政資金承擔這部分責任，也不過是增加全民的稅收負擔來補充資金缺口，最後還是羊毛出在羊身上。”朱恒鵬說：“退休人員繼續繳納醫保是代際轉移和代際公平問題，社會醫保體系全民共有，相關政策的調整應經過充分的討論和認證，要慎重考慮退休人員的實際承擔能力。”

　　醫療體制深入推進，醫保效率才能提高

　　“虛假住院”、“走讀”騙報銷、提高藥價、過度醫療造成醫保費用支出增加……近幾年醫保面臨的問題，如何在改革中進行有效治理?

　　“醫保財政補貼負擔加重是多方面因素造成的，醫保統籌基金常常被套取，醫保人員監守自盜，有的醫院想方設法騙保。還有醫院和醫務人員的監管不嚴，過度醫療和過度檢查也浪費了太多的社會資源和醫保資金。因此，想要使醫保更高效更有保障，就必須從醫療制度性改革的深化來下手。”朱恒鵬說。

　　“我國醫保從覆蓋率、支付比例、社會效果等在世界上都算是非常好的，但是由於醫療體制改革還有很多問題需要解決，所以醫療保險的推動也受到一定影響。”王琬說，“強化醫保部門和醫療部門的博弈，實現更高質量的醫保費用控制，提高醫保的實際運用效率、減少資金浪費等，都已經到了關系醫保體系能否持續發展的關鍵時期，而對於長期的動態平衡，還需要更加嚴格的保險制度來實現。”

　　全國政協委員、福州市第二醫院副院長林邵彬在接受媒體采訪時表示，應盡快出台“全民基本醫療保險法”或者加快修訂社會保險法，建立城鄉居民一體化基本醫療保障體系，按照參保對象經濟水平和醫療需求設定不同的精細化保障層次，並確定與之相適應的籌資與待遇水平，以滿足不同經濟水平人群的醫療保障要求。

　　朱恒鵬則提醒：“改革要有理有據，在達成廣泛共識的基礎上推進，同時在法律的框架內進行。政府不應在法律未作修改的情況下隨意改變基本原則，這樣會影響到醫保制度的嚴肅性和可靠性。”

　　“《意見》還著重強調了要建立健全醫保經辦機構和醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險共擔機制，推動形成合理的醫保支付標准，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用的不合理增長和非理性浪費。只有醫療體制改革和醫保統籌同步，才能更好地讓百姓受惠於這項制度體系。”於保榮向記者解釋。

　　浙江省人社部門一位工作人員對記者表示：“《意見》所涉及的內容在浙江已經基本完成，至於這次提出的提高個人繳付比例、完成城鄉醫保的大統籌等問題需要以國家後續的政策和文件為准。當然，醫保的統籌和改革已經迫在眉睫，值得期待。”

　　“1998年國家開始實行城鎮職工基本醫療保險制度以來，發揮了社會統籌共濟性的優點，但隨著經濟社會的發展，醫保制度也已走到了一個必須要深化改革的當口，注重平衡性和安全性更加重要。”王宗凡說。