7月20日，落實國家藥品價格談判結果進展情況通報會在新疆伊寧召開。國家衛計委藥政司司長鄭宏的發言被一個短信打斷。短信是新疆生產建設兵團農四師一名職工發來的。這名職工在短信裏質問鄭宏：為什么同在新疆，自己卻不能享受國家藥品價格談判帶來的福利?鄭宏轉過臉來朝新疆生產建設兵團衛生局醫政處調研員江華通報了這一“突發事件”。江華不無尷尬地說：“回去就向領導彙報，我們抓緊落實。”

　　尷尬不僅屬於新疆生產建設兵團。事實上，截至7月21日，僅有14個省份將國家談判藥品納入各類醫保合規費用范圍，而且即便是這14個省份中，也僅有新疆維吾爾自治區是將國家談判藥品整體納入城鄉醫保，其他省份只是納入新型農村合作醫療或大病保險。由此，雖然談判後3種藥品大幅降價，但很多患者只能望梅止渴，無法享受藥價“腰斬”帶來的好處，這也使得國家藥品談判機制的探索難以推進。

　　被寄予厚望的國家談判

　　去年之前，我國一直實行原研藥自主定價政策。此舉的初衷本在於鼓勵醫藥領域的創新，但在實踐中卻滋生諸多問題，其中尤以腐敗和天價藥最為人所詬病。前者的明證是曾任國家發改委價格司醫藥價格處處長多年的郭劍英被帶走，後者的案例則有“抗癌藥代購第一人”陸勇的被捉放。

　　江蘇男子陸勇因為幫人代購抗癌藥被捕進一步將原研藥價格高、患者無錢買藥的困境揭露出來。廢除原研藥“超國民待遇”的呼聲日盛，藥品定價改革漸成政、學、商各界的共識。2015年5月，國家發改委會同國家衛生計生委、人力資源和社會保障部等聯合制定了《推進藥品價格改革的意見》，決定從2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

　　對於專利藥品、獨家生產藥品，《推進藥品價格改革的意見》明確提出，建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格。

　　國家藥品價格談判遂應運而生。

　　2015年10月，經國務院批准，國家衛計委等16個部委(局)建立了部門協調機制，組織開展首批國家藥品價格談判試點工作。根據我國重大公共衛生和疾病防治的用藥需求，經過專家充分論證，遴選價格高、疾病負擔重、患者受益明顯的治療乙肝、肺癌、多發性骨髓瘤等專利藥品作為談判試點藥品。

　　起初，業內的懷疑主要集中在能否真降藥價。有人表示，建立這一談判機制“不可能達到藥價降低效果，不相信衛計委的價格談判和定價水平會高於國家發改委”。

　　然而，經過近半年的艱難談判，今年5月20日，國家衛計委宣布取得重要進展和成果：用於治療慢性乙型肝炎的替諾福韋酯(生產商葛蘭素史克)和用於治療非小細胞肺癌的埃克替尼(生產商貝達藥業)、吉非替尼(生產商阿斯利康)3種藥品，降價幅度分別達到67%、54%、55%。

　　這對相關患者來說無疑是大喜訊。北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文說：“從患者家庭來看，不僅是減少了表面上的藥品花費，還減少了相關疾病的發生與其他藥品的花費。”

　　另外，它也提高了很多人對這一談判機制的信心。中國藥科大學國際醫藥商學院副院長常峰說：“能有這樣的結果真是非常不容易，畢竟我們手裏的好牌不多。”

　　為指導各地抓緊落實談判結果，盡快惠及廣大患者，國家衛計委、國家發改委和人社部等7部門隨後聯合印發《關於做好國家談判藥品集中采購的通知》，要求各地及時將談判結果在省級藥品集中采購平台上公開掛網，醫療機構按談判價格直接網上采購，並完善醫保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點與醫保支付政策銜接。

　　可是，恰恰在醫保銜接上出了問題，國家藥品價格談判結果卡在半空。

　　醫保執行不積極

　　最先響應的是雲南省衛計委。該委在5月27日下發通知，將談判藥品納入當地新農合及大病保險。該委藥政處處長楊麗娟表示，雲南之所以動作這么快，是因為雲南的貧困人口多，“患病是致貧重要原因，而乙肝和肺癌在雲南皆屬高發，將談判成果盡快落地，讓群眾早日享受到實惠，減輕醫療負擔，實現健康扶貧”。

　　雲南省新農合管理部門做過認真測算，認為完全可以承受相關費用。以肺癌為例：之前肺癌已納入雲南省新農合重大疾病救治病種，去年報銷4238例，原來每人一年平均要花費約15萬元，按照談判後的價格只需要花費7.5萬~8萬元。去年，該省新農合累計結餘40.05億元，今年人均籌資增加70元，參合居民達到3000多萬人。這部分費用，不會對總盤子有太大影響。

　　“通過相應測算，我們心裏是有底的，為兩種疾病患者用藥提供一定保障沒有問題，這同時也是我們對基金管理能力的一次檢視。”雲南省衛計委副主任鄭進表示。

　　隨後，海南、廣西、貴州等地也陸續將談判藥品納入當地新農合或大病保險。7月12日，新疆維吾爾自治區將談判藥品納入城鄉醫保，這被認為是“重大突破”。

　　但目前還有不少地方看似“按兵不動”。

　　“我去跟人社部門溝通進醫保的事，人家說怕醫保穿底，要測算。關鍵是什么時候測算完不知道，如何測算也不知道。”東部某省份衛計委藥政處處長說。“我們這裏醫保部門的反饋是要等國家人社部統一安排，不能自行動作。”某直轄市衛計委藥政處的工作人員表示。西部某省份衛計委藥政處處長則說：“醫保基金管理部門沒啥積極性，說藥品價格的降低不是納入醫保支付范圍的硬性條件，要等時間窗口。”

　　中國青年報·中青在線記者向人社部了解相關情況，但沒有得到回應。最近，由人社部主管的《中國醫療保險》雜志在其微信公號中明確表示，“談判藥品全面納入醫保，別操之過急”。

　　該文指出，這些藥品是在國家衛計委的談判中獲得了低價，但獲得低價不等於就該享受醫保。雖然國家衛計委在談判中可能使用了享受醫保這個撒手鐧，促進了廠商降價，但這個過程是否與醫保機構進行了充分溝通，目前還不得而知，從醫保部門執行起來不那么給力來看，兩個部門的事先溝通難言充分。而一個藥品是否納入醫保，看起來非常簡單，背後卻是一個非常嚴謹的評估過程。畢竟，醫保資金是有限的，每年的醫保報銷額度與醫保資金必須要達成大致平衡，醫保體系才可能得以維持。如果不對一個藥品進入目錄後可能產生的醫療費用進行充分的評估，就貿然改變醫保目錄，對醫保的資金安全顯然不大有利。

　　因此，該文認為，“醫保部門在執行過程中不那么積極，是可以理解的”。

　　該文還指出，“在評估不是非常嚴謹時，動用資金相對較少的新農合作探路石，無疑是一次相對穩妥的嘗試”，“醫保政策作為一個社會性的健康資金保障，在理論上就該體現‘濟貧’的理念，對於低收入群體就應該有優於高收入群體的地方。真沒必要著急抹平”。

　　改革不應停滯

　　然而，患者是著急的。北京佑安醫院肝病綜合科(國際醫療部)主任陳新月表示：“自從首批國家藥品價格談判結果公布後，我們在臨床上收到很多慢性乙肝患者的詢問，他們迫切地想知道何時可以用談判的價格購買到替諾福韋酯，以及治療費用何時可以得到醫保報銷。作為一線臨床醫生，我們深深體會到患者急迫的心情，非常期待患者獲得最佳治療方案、同時減輕疾病負擔的呼聲可以盡早實現。”

　　有的患者已經開始異地購藥。有媒體發現，最近，河南的乙肝患者聽到安徽省藥價降低，就買火車票到合肥購藥，來回將近300元的路費，則由其乙肝“戰友”們(乙肝患者之間的稱呼——記者注)“承包”了。某省衛計委藥政處的一名工作人員透露，湖北有一位患者甚至坐飛機去最早開始降價的雲南買藥，“算上飛機票還是便宜”。

　　國家衛計委藥政司掌握的信息也證明這種情況的存在。

　　參與談判的企業也在焦急地等待藥品進入醫保體系的確切消息。一名不願具名的企業代表表示，如果沒有進入醫保帶來的銷量增加，企業很難承受調價的壓力。葛蘭素史克給記者的回複明確表示：葛蘭素史克中國積極支持中國政府旨在解決民眾“看病難、看病貴”的問題而實行的藥價談判這一創新政策舉措，更期待這一舉措能夠盡早與覆蓋城鎮和農村患者的醫保政策銜接，從最大程度上滿足更多中國乙肝患者的用藥需求。

　　“藥企能夠多大程度壓低價格，決定於談判的藥品是否能夠進入醫保體系，每年政府的采購量能有多少。政府采購越多，藥企就更願意把價格放得更低一些。藥企能夠接受和政府談判最大的原因還是為了開拓市場。”北大公共衛生學院教授周子君告訴記者，要真正讓老百姓享受到藥價談判後原研藥降價的優惠，關鍵還是在於這些藥品能夠進入醫保體系。

　　有研究者則指出，醫保部門的審慎並非沒有道理，尤其是我國醫保基金的底子薄，目前也只能實現“低水平、廣覆蓋”。不過，對於某一種藥品是否進入醫保體系，該怎么測算、如何評估也要有個說法，給大家明確預期，不能搞悶葫蘆。這些研究者也表示，醫保部門的審慎是可以理解的，基金管理部門應該成為該談判機制的重要參與者，而不僅是被動的執行者，可是即便如此，消極的、封閉的態度仍是不合適的，改革探索不宜停滯。“三醫聯動”是早就定下來的原則，要真正落到實處才能造福百姓，如果總是內耗，內部溝通比外部談判成本還高，那藥品定價新機制要等到什么時候?

　　史錄文認為，政府各部門要會算大賬，不要能只算小賬，更不能抱著部門的“小九九”不放。“現在納入醫保的，多是些經濟不怎么發達的省份。這些省份都能承受，別的省份卻說不行，這是很奇怪的。多想想老百姓的病痛，方法就比困難多了!”史錄文說。(董偉 李晨赫)