中國醫藥消費市場中，醫院管道的市場份額占比達到7成以上，無論生產企業還是配送企業，無論企業大小，要在行業中生存，必須搶佔醫院市場。因此，醫院的話語權仍然主導著藥品配送企業、生產企業的市場份額和利潤空間。
一紙關於加強藥房託管工作管理的文書，將藥房託管模式的爭議及醫藥產業鏈條上的各方博弈呈現在大眾面前。
2月11日，21世紀經濟報導記者採訪獲悉，針對湖北省出臺的《關於加強全省公立醫院藥房託管工作管理的指導意見(試行)》(以下簡稱“指導意見”)，湖北省內超過300家中小醫藥生產和配送企業聯名上書，表達反對意見。目前，針對這場政府部門與被監管企業之間的分歧，仍在具體協商過程中。
在中國醫藥行業，藥房託管模式已出現十餘年，其作為中國公立醫院藥品採購的方式之一，通過將公立醫院藥房的所有權和經營權分離，意欲借此切斷醫院和生產企業之間的灰色利益鏈條。此後，這一模式被業內在全國範圍內或明或暗的推廣，到目前為止，幾乎全國半數以上的醫院特別是縣級醫院都已施行或正在施行藥房託管。
然而，該模式是否真的能降低老百姓看病成本?至今卻仍無定論，從國家法規層面也無法對其定性。
“湖北省是全國範圍內對藥房託管進行明文規定的省份。”作為反對方的代表，湖北省醫藥行業協會秘書長余凱雄對21世紀經濟報導記者表示，藥房託管這種採購方式與當前中國的醫改精神存在違背之處。“其從某種程度上來說，是一種變相的‘以藥養醫’，容易導致權力尋租、大型醫藥配送企業壟斷市場等後果，因此行業內諸多中小企業表示反對，目前湖北省明確委託協會表達反對意見的企業已有300多家”。
針對這種質疑，湖北省衛生和計畫委員會(下稱“湖北衛計委”)解釋道，意見出臺的主要目的是為規範市場，並非鼓勵藥房託管的實施和推廣。“雖然政策上並未明文規定，但事實上，藥房託管已在行業內悄然實施，成為一種客觀存在的行業現象，將其予以規範，更有利於行業的健康發展。”，“雖然政策上並未明文規定，但事實上，藥房託管已在行業內悄然實施，成為一種客觀存在的行業現象，將其予以規範，更有利於行業的健康發展。”在湖北省衛計委聯合工商局召集部分企業代表召開的商談會上，衛計委一位負責人士表示。
公開資料顯示，全國範圍內，約有半數以上的二級及以下的醫院已實施或計畫實施藥房託管。在中國醫療改革繼續加深的背景下，藥房託管到底管還是放?這一模式究竟是配送企業跑馬圈地的手段，還是降低老百姓看病貴的途徑之一?
2月27日，有醫藥行業資深觀察人士向記者指出：“由於公立醫療體系處於壟斷地位，即使政府出臺政策規範，也難以阻止各種尋租行為。更重要的是，扭曲的醫藥補償價值鏈條不改，公立醫院也始終存在尋租的動機。”
變相的二次議價?
上述備受爭議的指導意見出臺時間為2014年11月，由湖北省衛計委、湖北省工商局、湖北省物價局等六個部門聯合出臺。
所謂藥房託管，就是醫療機構通過公開招投標的形式，在不改變公立醫院的藥房所有權的情況下，將公立醫院的藥品供應、配送、管理等所有相關業務交給中標企業進行管理，這些企業要求具備較強的經營管理能力，並且能夠承擔相應的風險，企業對被託管的藥房進行有償經營和管理。
餘凱雄指出，指導意見中明確，“對藥房託管產生的藥品利潤，由託管雙方在合同中明確分成比例”，這條規定違背國家關於新醫改的檔精神。
根據新醫改的精神要求，國務院要求醫院藥品供應實行零差率，不得任意加成或在中標價的基礎上實行二次議價。“但明文規定藥房託管產生利潤，並讓託管雙方明確分成比例。實際上就是將原來藥房託管試點階段的各種暗中讓利回扣明朗化，將不合法的行為變為合法行為了。”他說。
一大型醫藥企業政策研究人員也對21世紀經濟報導記者表示，湖北省的《指導意見》雖然本意並非鼓勵藥房託管的實施，但也有可能造成變相的“二次議價”。
藥房託管政策始於2001年。彼時，三九醫藥集團對廣西省柳州市中醫院藥房進行託管，成為全國首例藥房託管樣本，當時的“三九模式”是：醫療機構和配送企業之間，將藥房的所有權、經營權和監督權進行分離。其中，醫院方面保留所有權和人事權，但藥房的經營權、管理權交給配送企業，雙方在藥房的藥品收入中，根據協商進行按比例分成。
此後3年的時間裡，三九醫藥集團在廣東、湖北和江蘇等省份推廣這一模式，最終成功託管7家醫院的藥房或藥劑科。
“不過，三九醫藥集團的試點並不成功。”一位不願具名的醫藥行業分析師向記者表示，藥房託管模式是一種市場化的管理模式，與醫院傳統的管理模式相衝突，且三九醫藥試點範圍擴大後，資金鏈吃緊，三九醫藥集團退出藥房託管市場。
2003年8月，南京醫藥託管南京(600713.SH)市內一家區級二級醫院，此後逐步推廣，到2008年，已託管南京市屬9家三級醫療機構，南京醫藥的藥房託管份額一度超過80%左右。這被認為是中國藥房託管過程中真正的首例成功案例。
“但這種模式滋生的後果是，醫院方面的胃口越來越大。”上述分析師指出，南京醫藥的模式與三九醫藥集團相比基本差不多，但在實施過程中，醫藥配送企業的利潤空間卻被具有招標決定權的醫院方擠壓，比如在合同中，雙方的分成比例一般是配送企業將藥房零售額的35%-45%左右的份額交給醫院;此外，醫院還需要承擔藥房人員的薪資福利、房屋及設施等各項開支，配送企業在實際的運營過程中，還可能遭遇虧損。
從2005年起，南京醫藥也從已託管醫院中逐步退出來。
儘管已有兩家企業試水先後敗北，但市場上藥房託管模式並未消失，反而悄然在業內擴散。2014年初，國內醫藥企業康美藥業(600518)公告稱，託管的醫藥藥房已超過80家，國藥控股(01099.HK)、九州通(600998)等諸多國內巨頭醫藥企業也先後涉足藥房託管市場。
湖北省醫藥行業協會對湖北省內諸多公立醫院進行了一項關於藥房託管實施情況的調查。據餘凱雄介紹，經過協會統計，到目前為止，約有70多家醫院進行了藥房託管。在武漢市內，包括同濟醫院和協和醫院等三級醫院也曾計畫實施藥房託管，但因為湖北省出臺上述指導意見遭到反對後暫時擱置了。
藥房託管：反對聲中的必要性
儘管有反對聲，也有企業試水失敗，為何藥房託管依然盛行?“這是中國當前醫藥行業仍是單方的買方市場所決定的。”一位醫藥行業分析人士指出，中國醫藥消費市場中，醫院管道的市場份額占比達到7成以上，無論生產企業還是配送企業，無論企業大小，要在行業中生存，必須搶佔醫院市場。因此，醫院的話語權仍然主導著藥品配送企業、生產企業的市場份額和利潤空間。
“常規的藥房託管是由醫院通過招投標的方式，讓配送企業用公開透明的競標後採購，如果其合法合規推行，可以切斷以往的商業賄賂鏈條。”上述分析師指出，當前，經過系統整治後，在醫藥行業仍然活躍著與醫生人數差不多的醫藥代表，估計有200萬-300萬人，而醫生因為待遇低，或在利益誘惑下，存在接受醫藥代表變相賄賂的機會。比如在開設藥品時，採用醫藥代表所推薦的藥品，並多開或儘量開價格高的藥品，這部分私利被醫生私下收取。
為了將這部分不合規的收入儘量擠壓出去，醫院通過藥房託管對藥品銷售過程中的利潤進行明確分成，將醫生的私利空間壓縮。
上述分析人士也坦言，這部分收入以公開透明的方式，進入到醫院的公立帳戶上，對抑制醫生盲目亂開藥，反而是件好事，其能夠儘量擠壓以往的灰色收入空間，從這個層面來看，政府部門對藥房託管的行為進行規範，並對相對透明公開的招投標方式對其進行規範，反而能治理當前藥房託管市場亂象。在當前醫改並未完全實施和完成的情況下，藥房託管存在仍然有一定的合理性。
從2009年起，全國範圍內開始以各省份為單位，推行藥品集中採購，“但政府主導採購，定好配送企業的中標價後，具體哪家醫院何時採購，以及是否按最初的用量採購等，監管方面執行力並不強。”上述人士指出，政府按照招投標的方式採購，按照《中華人民共和國招投標法》的規定，也應有相應的合同及履約方式，但目前實施的藥品集中採購變相成為了政府針對藥品的變相定價機制。
在藥品集中採購的招投標過程中，《國家藥品管理辦法》中只明確了藥品是否合格，但並未按照上述藥品招標過程中，對產品品質進行分類。但在實際招投標過程中，藥品按照品質分層進行定價，比如某省招投標過程中1萬-2萬個單品，按照藥品不同品質層級定價。
“在湖北省分4個層級。”上述研究人士指出，品質一級、二級品規獨特，基本沒有競爭對手，是大型企業都願意配送的藥品;但品質3、4級的藥品則幾乎接近市場價，這些藥品沒有回扣空間，在醫院根本賣不動。更值得關注的是，每個省份對藥品品質等級的劃分標準還不統一，比如部分品質很好的中成藥，在湖北省被列入品質4層，但在海南省屬於3層，而在江西、內蒙古等省份屬於品質2層，在四川省則位於品質1層。
對醫院來說，如何配送成了一個沒有明確界定的難題，將其整體打包給配送企業，能在保證品質的同時避免各種管理上的漏洞。“其如果按照正常範圍實施，醫院可以甩掉包袱、生產企業、配送企業獲得穩定銷售額、消費者能獲得相對較低的藥價。”上述分析師表示，理論上來看，藥房託管具有其存在的合理性，這也是其長期存在於市場的重要原因。
聯合上書：大企業的遊戲?
一項理論上多方受益的政策，為何引來諸多企業聯合抵制?
“託管後醫院或者配送企業必然產生逐利行為。”餘凱雄解釋，藥品配送企業會對藥品生產企業提出高額的扣率要求，比如湖北省內已經推行藥房託管的醫院中，配送企業已明確向生產企業收取回扣。
該協會就此統計的資料是：少則8%左右，最高的可達到43%左右。其中，本來就利潤不高的基藥也被收取，在這種扣率政策倒逼下，生產企業若要保證收益率，只能提高出廠價，藥價仍然被抬高。這會使醫改中正在推行的低價藥的推行空間再度被壓縮。
餘凱雄指出，當前國家新醫改的背景下，首要的就是推行《國家基本藥物制度》，其目的是為了老百姓獲得基本的醫療和用藥保障，特別是在人口眾多、經濟欠發達的中國實行低水準、廣覆蓋的全民醫保，是一項基本國策。但目前，《國家基本藥物制度》所覆蓋的藥品已從以往的307個品種增至520多個品種，但這些品種均是毛利率僅8%-10%的低價藥。國家對醫院所使用的藥品中，基藥的使用占比予以明確規定，但監管層面的實際約束力卻仍然不夠強。也就是說，託管企業在逐利的本性下，仍然會儘量減少基藥的使用比例，加大高價藥的供應份額，如此一來，“看病貴”的問題依然存在。
不僅如此，2013年起，國家在全國範圍內試點推行二級及以下醫院實現藥房採購藥品零差價政策，一種行業的變相壟斷也可能會借機形成。
“在當前的藥房託管模式中，配送企業被要求繳納巨額保證金。”上述分析師向21世紀經濟報導記者解釋，為保證藥品品質和防範配送企業在託管藥房過程中出現的風險，醫療機構在實施藥房託管模式的過程中，需要配送企業繳納一筆保證金。在上述指導意見中的相關規定也明確：“委託方(即醫療機構)在簽訂託管合同(協定)時” ，可以向受託方暫收履約(品質，下同)保證金，無論合同(協議)多少年，保證金最高限額不得超過委託方上年度藥品銷售總金額的10%。
“這是變相為某些大企業順利實現託管做鋪墊。”餘凱雄分析，公立醫院收取的保證金金額非常高，且在醫院的招標過程中，保證金是視為競標條件之一，在整體競標中占比很高。也就是說，誰的保證金繳納的越高，誰中標的幾率更高，這個門檻將諸多中小企業攔在門外。
餘凱雄指出，湖北省內開始大規模的實施藥房託管則始於2012年前後，此前繳納保證金的方式由醫院和企業之間協商，有的醫院收取的保證金額一度為藥房上一年度營收的200%-300%，按此計算，一家縣級醫院收取的保證金額能高達5千萬元左右，而三級以上醫院的保證金能達到1億元以上。
這筆資金被打到醫院的帳戶上，由醫院進行自由支配，但不需要向企業支付任何利息。“這種成本模式下，諸多資金實力較弱的中小企業直接被排擠在外，另外一種可能性則是，諸多具備實力的大型企業通過這種保證金的方式，將中小企業排擠出市場後，形成壟斷。”
湖北一家年銷售額過億元的醫藥配送企業的負責人李凱告訴21世紀經濟報導記者，其公司曾是當地一家縣級醫院的多年配送合作企業，與其他約30家企業一起，負責該醫院的各類藥品配送，其中，公司與該醫院的年均合作金額達到400萬元左右。但2013年11月，公司突然接到醫院方面通知，要求停止配送藥品。
“醫院方面稱，今後醫院的藥品採購將採用藥房託管模式，如需繼續合作，需要通過公開的招投標方式競標。”李凱說，隨後其購買了該醫院的標書，“但醫院設立的條件讓我們傻了眼，其註冊資本要求1億元以上，保證金也被列為重要的打分項。”也就是說，當時湖北省內滿足這些要求的企業僅有三四家。在這種門檻下，這些老合作夥伴都放棄了競標。而藥房託管也在某種程度上變相成為大型企業才能玩的項目。
據記者瞭解，這場關於藥房託管的博弈仍在湖北省內進行，餘凱雄透露，其代表協會已上交取消上述指導意見的聯名信，而湖北省衛計委也聯合湖北省工商局召集了部分企業代表商談，目前雙方尚未達成一致意見。